褥瘡計画書と訪問看護の基本がわかる！現場でスグ使える書き方ガイド

在宅での褥瘡対応、「誰に・いつ・どこまで書くか」が曖昧で迷っていませんか。日本褥瘡学会はリスク評価と減圧・スキンケアの標準化を推奨し、厚労省通知でも写真・寸法など客観的記録の整備が求められています。実際、適切な体圧分散と体位変換の徹底で褥瘡発生が有意に減少した報告があり、訪問現場でも再現性のある計画が鍵になります。

本記事は、訪問開始時の対象判定から様式・必須項目、DESIGN-Rの手順、写真・計測の標準化、OP/TP/EPの具体例、見直し頻度、提出・保存ルールまでを一気通貫で整理します。初回評価→短期・長期目標→家族実施手順→再評価トリガーの流れをテンプレ化し、今日からそのまま使える記入例も提示します。

「ケアマネや主治医への共有はどこまで？」「高リスクだけ作ればいい？」といった現場の疑問にも、根拠と手順で答えます。ムラのない記録と実施で、在宅の“空白時間”を守り、治癒までの道筋を明確にしましょう。

褥瘡計画書と訪問看護の基本がスグにわかる！現場で役立つ初手ガイド

褥瘡計画書の必要性や対象者を在宅ケアの視点から押さえる

在宅での褥瘡対策は、発生予防と悪化防止を同時に進めるのが要です。訪問看護では、褥瘡計画書を用いて評価から介入、教育、連携までを一枚でつなぎ、責任の所在と実施内容を明確化します。対象者は、創傷の有無だけでなく自立度、褥瘡リスク、支援体制で見極めると現場が迷いません。具体的には、長時間の臥床や車椅子使用、体位変換困難、失禁管理の不全、栄養低下、循環障害、感覚鈍麻などが該当し、発赤や表皮剥離の早期兆候がある時点で直ちに計画化します。評価指標はBradenなどのリスクスケールとDESIGN-Rなどの創部評価を併用し、短期目標は2～4週、長期目標は3か月目安で設定します。訪問頻度は状態に応じて可変ですが、リスク高群は週1以上、創部ありは処置日程に連動させると運用が安定します。

• 対象者の核: 褥瘡の既往や発赤あり、または高リスク者

• 判断材料: 自立度、栄養、失禁、活動性、理解力、介護力

• 目的: 予防と治癒の両立、連携の標準化、記録の一貫性

短いレビューサイクルで見直すほど、予防効果と治癒速度が高まりやすいです。

訪問看護での提出先・保管・更新の失敗しない実務フロー

褥瘡計画書の実務は「誰に共有し、どこに保管し、いつ更新するか」を決め切ると滞りません。主治医への情報提供で指示と整合を取り、ケアマネには介護サービス調整に必要な範囲で要点を共有します。保管は事業所と利用者宅の双方で閲覧できる形にし、改定履歴と実施記録のひもづけを徹底します。更新は創部変化、リスク変動、機器や寝具の変更、栄養状態の変化、在宅療養方針の転換時に行い、最低でも月1回は評価します。医療保険・介護保険のどちらでも、記録の整合と提出フローを標準化しておくと監査対応が容易です。頻度設定は、創部がある場合は処置計画と合わせ、予防のみは環境調整の完了時点で再評価するのが実践的です。

項目	実務のポイント
提出・共有	主治医へ計画と評価を報告、ケアマネへ要点共有
保管	事業所原本と利用者宅の閲覧用、履歴管理を明確化
更新	変化時随時＋定期見直し（月1目安）
訪問頻度	創部ありは処置日程に連動、予防はリスク高群で高頻度
連携	指示書・看護記録・写真評価の整合を担保

共有の粒度を統一し、重要所見は写真と数値で示すと、医師の治療方針と介護サービスの動きが噛み合いやすくなります。

褥瘡計画書の様式や必須項目をまるごと解説！見落としゼロの書き方

褥瘡計画書は、在宅の療養環境で発生要因を最小化し、治癒までの道筋を可視化するための中核書類です。訪問看護での作成は、医療保険と介護保険のどちらでも重要で、医師指示や多職種連携と一体で運用します。様式は事業所で異なっても、共通の必須項目があります。たとえば、基本情報、アセスメント（リスク・皮膚・栄養・ADL・排泄・デバイス圧迫）、目標、介入計画、教育、評価、見直し頻度、共有方法です。褥瘡計画書訪問看護の運用では、初回から家族を巻き込み、写真と寸法で客観化し、DESIGN-Rで統一評価を行います。加えて、保湿や体圧分散、体位変換、食事や水分、排泄管理を日常生活と一体で設計し、状態変化時に迅速に改訂します。

記載すべき基本情報や危険因子評価を在宅目線で整理

在宅では、同じ計画でも「使える資源」と「生活導線」が結果を左右します。記載はシンプルかつ実行可能性重視が要です。利用者情報、主治医・皮膚科の関与、家族の介護力、住環境、既往歴、内服、栄養、脱水、便秘、失禁、寝具や車椅子、デバイス圧迫の有無を網羅し、看護の観察ポイントと対応を結びます。とくにデバイスはチューブ固定や弾性包帯の縁圧を具体化し、交換時の皮膚確認を明記します。栄養は摂取量と体重推移、サルコペニア兆候も合わせて確認します。褥瘡計画書訪問看護では、予防と治療の両輪を同じ計画で運用し、目標は短期と中期で段階化します。家族指導は写真や文例を併記し、誰が見ても同じケアができるように標準化します。

• 把握すべき危険因子を明確にして優先度を付けます

• 生活導線や介護力に合わせた現実的なプランにします

• デバイス圧迫の点検と固定法の再確認を入れます

• 栄養・水分・排泄を日々の観察項目として固定します

在宅向けリスクスケール選びや評価頻度のコツ

在宅では、簡便で再現性の高いリスクスケールが適しています。施設で広く使われるBradenやOHスケールは訪問でも活用しやすく、褥瘡リスク看護計画の起点になります。選定の軸は、所要時間、項目の明確さ、家族説明のしやすさ、経時比較のしやすさです。評価頻度は、初回訪問時、状態変化時、定期は概ね2〜4週ごとが目安です。急性増悪やデバイス追加、発熱や摂食低下、活動性の悪化があれば即時見直しを行います。重要なのは同一スケールで継続し、グラフ化して共有することです。褥瘡計画書訪問看護の頻度記載は、医学的リスクと介護力を勘案し、短期集中的に観察枠を増やす運用が有効です。

選定基準	在宅でのポイント	実務のコツ
簡便性	5分以内で完了	事前聴取シートを活用
明確性	家族に説明可能	具体例を用意
連続性	同一指標で推移管理	スコアをグラフ化
反応性	変化に敏感	しきい値で再評価起動

短時間で終えつつ、変化を逃さない仕組みにすることで、予防効果が高まります。

褥瘡の状態評価やDESIGN-Rを統一手順でマスター！

褥瘡の状態評価は、誰が見ても同じ結論に至る手順が要です。はじめに全身状態を確認し、患部は位置と大きさ、深さ、ポケット、滲出量、感染徴候、壊死組織、肉芽や上皮化の程度を順に評価します。DESIGN-Rは、深さ、滲出、サイズ、炎症・感染、肉芽、壊死、ポケットをスコア化し、合計点の推移で治癒傾向を把握します。計測は長径と短径、創面の面積、必要に応じて深さを一定の方法で測り、写真と一体で記録します。褥瘡計画書訪問看護の記載では、観察項目と介入（洗浄、ドレッシング、保湿剤、体位変換、栄養管理）を対で配置し、評価→介入→再評価のサイクルを回します。教育は家族が自立して実施できる文例とチェック欄を添えます。

1. 全身評価→創部観察→DESIGN-R採点の順で固定
2. 長径・短径・深さを同一器具で計測
3. 滲出・感染徴候は語彙を統一し記録
4. 画像と数値を同一日付で紐づけ
5. 再評価基準と見直し日を先に設定

写真や計測を標準化！現場で再現性を高めるチェックリスト

写真と計測は、評価の信頼性を左右します。撮影は毎回同じ距離と角度、同じ照明で、スケールを創の縁と同一面に置きます。色調は自動補正を切り、白色系の背景を使い、個人情報が写り込まないよう確認します。計測は柔軟スケールで長径と短径、必要時に深さゲージを用い、滅菌・清潔操作を守ります。ファイル名は日付・部位・体位で統一し、褥瘡計画書訪問看護の記録とひも付けます。同一手順での再現性が、スタッフ交代時の質を担保します。

• 距離・角度・照明を固定し、自動補正はオフにする

• スケールは創と同一平面に置き、影を避ける

• 長径・短径・深さを同一器具で測る

• ファイル名と日付のルールを統一する

手順をカード化して持ち歩くと、忙しい現場でも品質を落とさずに運用できます。

訪問看護で使える褥瘡看護計画の立て方をやさしく分解！即実践ステップ

アセスメントから看護問題や目標へ！思考の流れを徹底解説

褥瘡は全身状態と生活状況の影響を強く受けます。最初に行うのはアセスメントで、皮膚の状態と圧迫要因、栄養・水分、活動度と体位、排泄や失禁、使用寝具・車椅子、家族の介護力を系統的に確認します。創部は部位・大きさ・深さ・滲出・疼痛・感染徴候を観察し、DESIGN-Rなどの評価で経時比較できる指標に変換します。次に看護問題を明確化し、原因（圧迫・ずれ・湿潤・栄養低下など）と関連因子を結び、悪化リスクと改善可能性を見立てます。ここから短期と長期の目標を分け、訪問看護褥瘡計画書に落とし込みます。ポイントは、家族の実施可否や介護保険・医療保険のサービスを考慮し、現実的で測定可能な目標を設定することです。訪問看護では頻度や役割分担を明確にし、観察・ケア・指導・連携を一体で運用します。

• 重要ポイント

  • 現状の問題と原因と経過の見通しを一枚で可視化
  • 目標は測定可能な指標で明記
  • 家族の実行力と資材の入手性を前提に設計

（この流れを押さえると「褥瘡計画書訪問看護」の質と再現性が上がります）

短期目標や長期目標の指標化や期限の具体例

短期目標は日～週単位、長期目標は数週～数か月で設定します。数値化できる指標を選ぶと評価と計画の変更が迅速になります。面積縮小、滲出量減少、疼痛軽減、感染兆候の抑制、体位変換の実施率、栄養摂取量の確保などが有効です。期限は訪問看護の頻度と家族の実施ペースから逆算し、再評価タイミングをカレンダーで固定します。介護保険か医療保険かで訪問看護の組み立ては異なりますが、評価は同じ尺度で継続するのがコツです。下の表は、在宅で使いやすい目標の書き方の一例です。

期間	指標例	基準値・期限	評価方法
短期	創面積	10％縮小/2週	透明シート計測
短期	滲出量	ガーゼ交換1回/日へ/1週	交換回数・重量
短期	疼痛	NRS2点以下/処置時/1週	NRS聴取
長期	ポジショニング	2時間毎体位変換90％達成/4週	介護記録
長期	栄養	エネルギー必要量の90％摂取/4週	食事・体重

（期限と評価方法をセットで記載すると、計画書の共有と見直しがスムーズです）

OPやTPやEPも在宅対応でバッチリ！家族目線の実践例

OP（観察計画）・TP（ケア計画）・EP（指導計画）は、家族の介護力と住環境、利用資材に合わせて現実的に組み立てます。OPは創の観察項目と頻度を固定し、異常時連絡基準を明確化します。TPは減圧・体位変換・スキンケア・外用薬やドレッシング材の選択・失禁ケア・栄養支援を組み合わせ、在庫管理と交換手順まで具体化します。EPは家族が迷わないよう、写真付き手順書やチェックリストを活用し、できた点を強化学習します。以下は在宅での実践ステップです。

1. OP：創面の色調・面積・滲出・疼痛・発赤拡大を毎日確認、発熱や悪臭は即連絡
2. TP：体位変換2時間毎、除圧クッション使用、保湿剤でスキンケア、失禁後は速やかに交換
3. EP：ガーゼ交換手順を家族に指導、写真1枚の目安と廃棄方法を説明、記録方法を統一
4. 連携：主治医・栄養・福祉用具と定期共有、訪問看護褥瘡計画書提出の更新日を全員で把握
5. 見直し：2週ごとの評価会で指標と頻度を調整し資材を最適化

（家族が「できる」を積み重ねられる計画が、悪化防止と改善を加速します）

そのまま使える！褥瘡計画書の記入例を部位や原因別で総まとめ

部位ごとのOPやTPやEPの記入例を一挙紹介！観察・処置・教育も網羅

訪問看護で作成する褥瘡計画書は、観察（OP）・実施（TP）・教育（EP）をセットで記載し、対象者の状態や原因に合わせて更新します。以下は部位別の記入例です。OPは皮膚の色調や発赤の持続、滲出液量、疼痛、体重や栄養、ADLや移乗動作を重点にします。TPは体位変換と減圧、創部洗浄と外用選択、保清と保湿、栄養と水分の管理を具体に書きます。EPは本人と家族への体位やフットケア、オムツの当て方、マットレスの使い方を組み込みます。褥瘡計画書の頻度は評価変更時や創状態の変化時に見直し、介護保険・医療保険いずれでも連携と共有を徹底します。提出が必要な場面では主治医や多職種と内容をすり合わせ、記入例を基に施設間で差が出ないよう統一します。看護師が日ごとの観察を継続し、記載例を活用して計画の質を高めます。

• ポイント

  • 観察はDESIGN等の指標と根拠のある所見で統一
  • TPは体位・減圧・洗浄・外用・保清・栄養を具体化
  • EPは家族指導と環境整備をセットで記録

仙骨部の臥位中心での減圧やスライディング予防はこう書く！

仙骨部は仰臥位で圧迫されやすく、スライディングで剪断が加わる部位です。OPは発赤の境界、圧迫解除後の退色、滲出液や異臭、疼痛の有無、便失禁やオムツ使用状況、ベッド上でのずれ動作を毎回同条件で確認します。TPは30度側臥位交互と体位枕の配置、エアマットの適正内圧、シーツの皺や引き抜き時の摩擦低減、移乗時はスライディングシートを用い引きずらないことを明記します。創部は微温湯でやさしく洗浄し、滲出量に応じた吸収材と保護材を選択、周囲皮膚は保湿でバリア機能を維持します。EPは家族へ体位変換の時間間隔、枕の位置、移乗介助での号令と役割分担、失禁時の迅速な皮膚ケアを手順書化して共有します。介護保険サービスと訪問看護のスケジュールを合わせ、観察→実施→評価を週次で見直します。

項目	OP（観察）	TP（実施）	EP（教育）
圧迫・ずれ	発赤の退色有無、痛み	30度側臥位、体位枕、内圧設定	変換間隔と枕位置
皮膚・創	滲出量、周囲皮膚乾燥	洗浄と外用、保湿	失禁時の迅速対応
生活要因	食事量、水分、排泄	栄養・水分調整	介助時の声かけと役割

踵部でのオフローディングやフットケア教育のポイント文例

踵部は骨突出と接地時間の長さがリスクで、オフローディングの徹底が鍵です。OPは踵の発赤、温度差、角化やひび割れ、足趾の血色と冷感、靴・靴下の圧痕、歩行や車椅子での接地時間を定点で評価します。TPは踵浮かせ具の常時使用、就寝時のかかと完全浮遊、車椅子ではフットレスト角度を調整、ベッド端座位は短時間に制限します。足浴はぬるめで10分以内、拭上げ後に保湿剤を踵中心に塗布、爪は直線にカットし外傷を回避します。靴はつま先にゆとりがあり、踵カウンターがしっかりしたサイズを選択し、中敷きで圧分散します。EPは家族へ装具の着脱確認、毎日観察する3点（色・温度・痛み）、靴下の縫い目やゴム痕チェック、長距離歩行時の休憩設定を指導します。

1. かかと保護具を就寝・安静時は常時装着し、装着前後で皮膚を確認する
2. 足浴は短時間で保湿までを一連の手順とし、ひび割れ部位は摩擦を避ける
3. 靴と中敷きを見直し、歩行・車椅子時の接地時間を記録して圧を管理する

装具と手順を家族と共有し、訪問看護の褥瘡看護計画を日常生活に落とし込みます。

褥瘡計画書の見直し頻度や評価手順が迷わず分かる！現場で即使うポイント

訪問看護での評価や再計画を“基準化”！現場の共通ルールを押さえる

褥瘡計画書は、訪問看護の現場でケアの質をぶらさず継続するための中核です。再計画の判断を曖昧にしないため、DESIGN-Rのスコア変化や疼痛増悪、感染兆候の出現を明確なトリガーとして設定します。例えば、滲出液の増加や悪臭、発赤拡大、発熱などが見られた場合は即時に評価と計画見直しへ進みます。加えて、リスク因子の変動も重要で、体位変換が困難になった、食事摂取量や水分摂取が低下した、ADLが下がった、といった変化は早期の計画修正につながります。訪問看護師は観察項目を固定化し、皮膚の色調・温度・痛みの有無、周囲皮膚の保湿状態、用具の適合を毎回標準化して記載します。褥瘡計画書訪問看護の頻度は固定ではなく、週次評価を基本に状態変化時は随時の再評価を加える運用が実用的です。家族や介護職との情報共有は共通フォーマットで行い、観察・実施・評価を同一語彙で統一することが事故予防と改善スピードの鍵になります。

• 再計画トリガーを事前定義して迷いを排除

• 週次評価＋状態変化時に即時評価の二層運用

• 観察語彙と記載様式を統一して記録の質を担保

写真記録や計測のタイムラインも“固定化”で安心

創部の客観評価を高めるには、写真記録と計測のタイミング固定化が有効です。初回訪問で基準写真を撮影し、以降は週1回を原則、感染や疼痛増悪、DESIGN-R悪化などがあれば臨時で再撮影します。撮影は同一条件で統一し、距離・角度・照明・スケール併置を標準化することで比較可能性を高めます。計測は長径・短径・深さ、ポケットの有無、滲出量、壊死組織や肉芽の割合、周囲皮膚の浸軟を同一手順で実施し、数値と所見の両建てで記録します。写真は個人情報管理を遵守し、アクセス権限を限定したうえで多職種と共有します。これにより、訪問看護褥瘡計画書の評価と再計画が迅速になり、処置材の選択変更や体位変換スケジュールの見直しを根拠をもって実施できます。

タイミング	写真撮影	計測項目	共有先
初回訪問	実施	面積・深さ・周囲皮膚	主治医・チーム
週次評価	実施	DESIGN-R更新	事業所内・家族
変化時	即時	滲出量・疼痛・感染徴候	主治医へ速やかに

同一条件の写真と定量データが揃うと、経過判断が速くなり不必要な処置変更を回避できます。

褥瘡計画書について義務や対象者や提出ルールが1ページで丸わかり

訪問看護で褥瘡計画書が必要なケースや義務の範囲をスッキリ解説

褥瘡計画書は、訪問看護での褥瘡予防・治療を安全に進めるための要。作成が必要になるのは、褥瘡がある人、褥瘡ハイリスク（長時間臥床、栄養低下、失禁、せん妄や自立度低下など）、圧迫が避けにくい生活状況が該当する場合です。保険別の考え方がポイントで、介護保険は計画と評価の継続的な記載と共有が前提、医療保険は主治医指示に基づく診療計画の整合が求められます。つまり全員が対象ではありません。訪問看護褥瘡計画書が義務となるのは、褥瘡対策が必要と判断された対象者で、リスク評価やDESIGN等の創傷所見を含めて目標・介入・評価を明確化します。頻度は初回作成＋状態変化時に見直し、定期訪問での評価を踏まえて期間更新を行います。家族と共有しやすい記載例を用意し、体位変換、スキンケア、水分・栄養、移乗やADL支援まで一貫した看護計画を組み立てます。

• 義務の範囲は「褥瘡がある・発生リスクが高い・主治医が必要と判断」のいずれか

• 頻度は初回＋状態変化時＋定期評価の更新時

• 全員対象ではないが、予防目的の簡易計画は推奨

• 介護保険／医療保険での整合と記録の継続が鍵

提出先や共有方法や修正時の再提出ルールも一発チェック

提出と共有はシンプルに、主治医へ診療計画の整合確認、ケアマネへサービス調整用に共有、家族へ日常管理のポイントを可視化が基本線です。修正が必要になるのは、創部が悪化・改善でステージやDESIGNが変化、体位やマットレス変更、栄養・水分管理の再調整、排泄パターン変化などのとき。再提出は、主治医には変更内容と根拠を添えて報告、ケアマネにはサービス影響（訪問頻度・用具・介護手順）がある場合に更新版を共有します。家族には日常の観察ポイントと危険サインを再説明します。記入例では、観察（皮膚色、発赤持続、滲出液量、疼痛）、介入（体位変換2時間毎、ズレ負荷回避、保湿剤塗布、ドレッシング交換）、教育（栄養と水分摂取量の目安、ベッド上動作のコツ）を具体化し、目標は短期と中期で分けて達成基準を数字で示します。下の表をチェックして、提出と共有の流れをミスなく進めましょう。

共有先	必要な内容	タイミング
主治医	創部所見、計画の要点、変更根拠	初回、状態変化、定期評価時
ケアマネ	介入内容、用具・頻度の影響	サービス調整が必要な時
家族	観察ポイント、日常手順、注意点	初回説明、手順変更時

計画書は看護師が作成しチームで継続運用します。再提出は「状態変化＋サービス影響」の二条件を目安にすると運用が安定します。

介護保険や医療保険での褥瘡計画書の扱いや加算をラクラク理解！

介護保険や医療保険それぞれの様式や必要記載の違いをやさしく比較

介護保険と医療保険では、褥瘡対策に関する診療（看護）計画書の様式や求められる記載が異なります。介護保険はサービス計画や訪問看護計画との整合を重視し、生活環境や家族の介護力、ADL、栄養・水分摂取量、体圧分散用具の使用状況まで網羅して記載します。医療保険は医師の診断やデブリドマンの有無、DESIGN-R等の創傷評価、処置内容や薬剤、観察項目、再評価の周期を明確に示すことが中心です。どちらも目標・介入・評価の一貫性が審査と監査の要点です。看護師は訪問看護記録や連絡票と情報を相互参照し、リスク要因、体位変換計画、スキンケア、栄養支援、家族指導を具体的表現で記載すると、実地指導でも強く評価されます。

• 訪問看護記録や連絡票との整合とサービス担当者会議での扱いを整理する

サービス担当者会議では、褥瘡リスクや進行度、体位変換の時間帯、介護者の実施可能範囲を共有し、通所・福祉用具・栄養支援と連携します。訪問看護記録は計画書と一致する観察・処置・指導を時系列で記録し、連絡票で医師やケアマネへ変化を即時報告します。特に体圧分散用具の適合、ポジショニング、オムツ交換の頻度、保清や保湿剤の選択、食事形態と水分量はサービス間で矛盾ゼロを徹底します。これにより介入の妥当性と継続性が担保され、加算や算定要件の実地確認に耐える記録体系が作れます。

項目	介護保険で重視	医療保険で重視
様式	訪問看護計画とケアプラン整合	医師指示と診療計画の整合
評価	日常生活自立度・栄養・環境	創傷所見・感染徴候・処置内容
目標	予防と悪化防止、生活継続	治癒促進と医療的管理強化
連携	ケアマネ・福祉用具・通所	医師・薬剤・栄養管理
記録	体位変換・指導の実施状況	DESIGN-R、処置、再評価周期

算定で必要な記録や監査対応の保存術

算定要件を満たすには、計画書と訪問看護記録、連絡票、評価票を同一ロジックで保管し、変更履歴を残すことが重要です。創部写真は個人情報保護に配慮しつつ日付入りで保管し、創部サイズや浸出液、発赤、疼痛、発熱などの徴候を定点で記録します。指示や助言は発出元、実施者、署名と日付を明確化します。保存期間は保険種別や自治体の実地指導基準に合わせ、原本と電子スキャンの二重化で欠損を防止します。評価記録は再評価の周期に沿って更新し、未実施・中止理由も残すと、審査時の妥当性説明が容易になります。

• 署名や日付や評価記録の抜け漏れ防止と保存期間の遵守を明記する

抜け漏れ防止は、月次点検チェックリストで管理します。ポイントは次の通りです。

1. 計画・指示・実施・評価の全書類に署名と日付
2. 写真・計測値・体位変換ログを同日でひも付け
3. 計画変更は理由・開始日・関係職種合意を記載
4. 保存期間は所管の基準に統一運用し媒体も明記
5. 監査時の提示順序と版管理ルールを事前整備

この流れをフォーマット化すれば、短時間で監査対応が可能になります。

褥瘡対策加算の実務や訪問頻度の賢い決め方データも公開

褥瘡対策加算の実務は、リスク評価→計画立案→介入→評価の循環を確実に回すことです。頻度設定は創傷状態、感染徴候、家族の介護力、栄養状態、体圧分散用具の使用、環境要因を総合し、予防段階は指導中心、発赤〜創形成期は観察と処置を短周期で組みます。記録は体位変換支援や家族指導の実施時間、姿勢、皮膚状態、保清・保湿の方法、摂取量の変化を定型文＋数値で残すと再現性が高まります。DESIGN-Rのスコア推移と処置内容の関連を可視化し、根拠を明確にしておくと算定・監査の説明が通りやすくなります。

• 支援内容の根拠づけと体位変換支援や指導の記録方法を具体化する

体位変換支援は、圧迫時間を短縮し皮膚血流を保つ医学的根拠を示し、以下の手順で記録します。

1. 変換間隔と体位（右・仰臥・左）を時刻入りで記録
2. 皮膚所見（発赤、硬結、湿潤、疼痛）を同語彙で統一
3. 体圧分散用具の設定・適合を数値と型番で記載
4. 家族への指導内容と理解度・実施可否を明記
5. 介入後の変化をDESIGN-Rや周計測で定量評価

箇条書きでのポイント整理は、スタッフ間の共有や訪問看護褥瘡計画書の更新時に役立ち、サービスの継続性と質の維持に直結します。

紙やExcelや電子カルテで作る褥瘡計画書の作成手順を完全ガイド

紙の雛形やExcel雛形の使い分け＆かんたん時短テク

褥瘡計画書を訪問看護で円滑に作成するには、現場の状況に合った媒体選択が近道です。紙の雛形は急な受入れや通信不良時に強く、Excel雛形はテンプレート運用で記載ミスを減らせます。電子カルテは情報の一元管理と共有が速く、褥瘡リスクや皮膚状態、体位変換、栄養、水分、保清、使用用具の記載を標準化できます。まずは事業所の訪問頻度と多職種連携の濃さを把握し、紙・Excel・電子を併用するハイブリッド運用を検討すると効果的です。とくに褥瘡看護計画の観察・介入・指導は更新頻度が高いため、入力の再利用性が鍵になります。Excelでは入力欄の固定、プルダウン、チェックリスト化で誤記と漏れを抑制し、写真番号やDESIGN-Rの項目も列で揃えると後の評価が速くなります。電子カルテに移行予定がある場合は、Excel項目名を将来のマッピングに揃え、移行時の変換負荷を下げると良いです。

• 紙雛形は初回訪問や緊急対応に強い

• Excel雛形は再利用と集計に強い

• 電子カルテは共有と検索に強い

短時間で初版を作り、訪問看護褥瘡計画書の評価を回しながら精度を上げる運用が現実的です。

バージョン管理やバックアップの「事故ゼロ」ルール

褥瘡計画書の更新は小さな変更が多く、誰が最新か分からなくなると評価や処置が齟齬を生みます。そこで、共有フォルダ運用や更新履歴の命名規則で混乱を防止します。フォルダは利用者ごとに主フォルダ、下位に「計画書」「評価」「写真」「報告書」を分け、編集可能者を限定します。ファイル名は「YYYYMMDD_版数_作成者_要点」で統一し、変更点を先頭ページに簡潔に記載します。バックアップは自動と手動を併用し、週次スナップショットを保存、退院・死亡・サービス終了時は長期保管領域へ移設します。紙はスキャンしてPDF化し、原本は耐火庫に保管します。Excelは保護ビューとシート保護で様式崩れを防ぎ、承認前は編集可、承認後は閲覧専用に切替えます。電子カルテでは権限ごとに改訂履歴を残し、改訂理由を必須化すると、監査や家族説明で強みになります。多職種共有では更新通知の配信先を固定し、管理者が最終版を確認のうえ送信します。緊急時は電話確認のうえ、最新版のページ番号とタイムスタンプを口頭で復唱し、ヒューマンエラーを抑えます。

管理項目	推奨ルール	目的
ファイル名	日付_版数_作成者_要点	最新版判別
保存場所	利用者別/用途別の固定階層	検索性向上
権限	承認前編集可/承認後閲覧専用	改ざん防止
バックアップ	自動＋週次スナップショット	事故復旧
通知	更新時の配信先固定	共有漏れ防止

整然とした運用は、訪問の現場で迷いを減らし、褥瘡対策の継続と効果検証を支えます。

電子カルテでの写真連携やDESIGN-R自動計算の最新メリット

電子カルテは写真連携とDESIGN-R自動計算で、観察から評価までの時間を短縮します。モバイル入力で体位変換直後の皮膚所見や滲出液量、創周囲の発赤や浸軟を即時記録し、訪問看護師と医師、管理栄養士、リハ職種が同じ画面で確認できます。写真は基準スケール付きで撮影し、部位・体位・撮影条件をテンプレ登録、同一条件で定点比較できると悪化や改善の兆候が見逃しにくくなります。DESIGN-Rは各因子の入力ミスが評価を歪めるため、プルダウン選択と自動計算により標準化し、スコア推移のグラフで変化を可視化します。これにより再検索ワードになりがちな訪問看護褥瘡計画書の提出可否や義務の確認、医療保険と介護保険の算定要件の差異についても、最新の評価と計画が一致しているかを短時間で点検できます。さらに、写真と計画書がリンクしていれば、交換時期のずれや用具選択のなりゆきを減らせます。通知機能で評価遅延を可視化し、多職種共有とモバイル入力で評価遅延を解消、業務のムダを削減します。

1. 端末を統一しカメラ設定とスケールを標準化する
2. DESIGN-R入力はプルダウン固定で自動計算を使う
3. 写真と計画書を相互リンクし再評価日を自動通知する
4. 週次でスコア推移を確認し介入プランを見直す

写真とスコアの一体管理は、褥瘡看護計画の精度向上と説明責任の強化につながります。

家族や介護者も納得！伝わる教育計画で在宅の“空白時間”をしっかり守る

家族ができる体位変換や減圧やスキンケアの「見える化」手順書

在宅療養の褥瘡対策は、訪問看護の時間外をどう守るかが勝負です。家族が迷わず行えるよう、褥瘡計画書を教育用に転換し、手順を数分単位で可視化します。ポイントは、体位変換・減圧・スキンケアを同じ流れに組み込み、記録と確認を一体化することです。褥瘡計画書訪問看護の様式は施設ごとに異なりますが、観察と実施のセット化は共通のコツです。以下のチェックが日常化すれば、空白時間の圧迫を最小化できます。家族が自信をもって続けられるよう、写真や家のベッド配置図も併用して記載すると迷いが減ります。

• 2時間ごとの体位変換（日中は2時間、夜間は3～4時間を目安）

• 減圧用具の位置確認（踵枕・エアマット圧設定・車椅子クッション）

• 皮膚の保清と保湿（尿失禁後はやさしく洗浄→保湿→撥水バリア）

• 食事と水分の摂取量メモ（栄養・水分は創傷治癒の基礎）

補足として、誰が見ても同じ行動になるよう、触れ方は押さずに“支える”を合言葉にすると失敗が減ります。

観察の“兆し”の言語化や連絡先一本化で安心感アップ

早期発見は言葉の一致から始まります。家族が「どれが悪化のサインか」を判断しやすいよう、色・形・感覚で表現を統一し、連絡の優先順位を決めます。訪問看護褥瘡計画書は介護保険と医療保険のどちらでも運用できますが、提出・共有の手順は事業所で整理し、連絡先は一本化が鉄則です。以下の分類表を冷蔵庫に貼っておくと迷いません。

状態の兆し	家族の表現例	取る行動
発赤が30分で消えない	赤いまま戻らない	体位変更→減圧強化→当日報告
びりっと痛む/ピリピリ	触れると痛がる	圧抜き→保護→優先連絡
皮膚がふやける	しわしわ・白っぽい	失禁ケア見直し→吸収体交換
滲出液が増える臭う	ガーゼがすぐ濡れる	清潔保持→医師共有を依頼

番号で動けるフローを決めましょう。

1. 兆しを発見したら写真を同じ距離で撮影
2. 直後に体位変更と減圧を実施
3. 記録用紙へ時刻・対処・痛みスケールを記入
4. 連絡先へ一本化して報告（看護師→必要時に医師へ）
5. 翌訪問までの注意点を家族メモに追記

補足として、普段と違う倦怠感や食事量低下も“全身状態の悪化サイン”として優先連絡に含めておくと安全です。

褥瘡計画書や訪問看護に関するよくある質問を“まるごと”一挙解決！

作成者やタイミングや提出先など実務の疑問もこれで解消

訪問看護での褥瘡計画書は、主治医の指示に基づき看護師が作成し、医師が確認する流れが一般的です。初回訪問時にアセスメントを行い、初回訪問での作成と状態変化時の更新を原則とします。提出は事業所内での保管に加え、医師や多職種への共有を行い、必要に応じてケアマネジャーへ計画の要点を情報提供します。介護保険と医療保険のどちらかで運用が異なるため、算定要件や提出の有無を事前確認すると安全です。訪問看護褥瘡対策の頻度は、創の重症度や全身状態で調整し、週1〜3回を目安にして急性悪化時は増回、安定時は見直しを行います。家族との共有範囲や写真管理の同意も最初に整備し、観察・記録・報告のサイクルを崩さないことが実務の鍵です。

• ポイント

  • 初回作成＋変化時更新が基本
  • 医師確認と多職種共有を徹底
  • 保険種別で運用差があるため要確認

記入例や評価方法や対象者判断のチェックリスト付きで安心

褥瘡計画書は、OP（観察計画）・TP（実施計画）・EP（教育計画）を柱に組み立てます。OPでは皮膚と全身の観察項目の標準化、TPでは体圧分散や外用・創傷ケア、EPでは家族指導の具体化が要点です。評価にはDESIGN-Rを用い、深さ・ポケット・炎症・滲出液・肉芽・壊死・ポケット長などを同じ条件で継続評価します。対象者の判断は、ADL低下、栄養不良、失禁、体位変換困難、既往の褥瘡歴がある方を優先し、予防段階から計画書に反映すると進行を抑えられます。記入例では、短期目標は発赤の拡大を防ぐ、中期目標はポケットの縮小、長期目標は疼痛軽減と再発予防のように定量的な指標を置くと評価が容易です。迷う場合は、訪問看護褥瘡計画書必要かを保険区分と主治医指示の有無から確認します。

区分	目的	代表的な内容
OP（観察）	状態把握と悪化兆候の早期発見	皮膚色調、発赤境界、滲出量、体温、痛み、栄養摂取量
TP（実施）	予防と治療の標準化	体位変換計画、体圧分散用具、スキンケア、外用薬、ドレッシング交換
EP（教育）	自立支援と再発予防	家族指導、用具使用法、水分栄養管理、排泄ケア、記録方法

短い振り返りで達成度と次の修正点を明確化し、次回訪問へつなげます。

よくある質問

• 訪問看護で褥瘡計画書は必要ですか？

  褥瘡の予防や治療を継続する場合は原則必要です。主治医の指示があるとより明確になり、訪問看護褥瘡計画書義務の解釈は保険種別や算定要件で変わるため、事業所基準と照合してください。

• 褥瘡計画書の作成頻度はどのくらいですか？

  初回作成後、状態変化時に都度更新します。安定期でも1〜3カ月を目安に見直し、DESIGN-Rのスコア推移で計画の有効性を評価します。

• 誰が書き、誰に提出しますか？

  訪問看護師が作成し医師が確認します。提出は事業所保管が基本で、情報共有として医師やケアマネジャーへ要点を送付します。訪問看護褥瘡計画書提出の取り扱いは地域や算定で差があります。

• 介護保険と医療保険で違いはありますか？

  訪問看護褥瘡計画書医療保険では医師指示が中心、訪問看護褥瘡計画書介護保険ではケアプランとの整合が重要です。加算要件や頻度は保険区分で差があります。

• DESIGN-Rはどう活用しますか？

  同一体位・同一光源で観察し、滲出量やポケット長を定点で計測します。写真は同意を得て同距離・同角度で比較します。

• 記入例のコツはありますか？

  目標は数値や具体的行動に落とし込みます。例：体位変換を2時間ごと、滲出量をガーゼ2枚以内など、評価可能な表現にします。

• 対象者の判断基準は？

  低栄養、失禁、活動性低下、既往あり、在宅療養長期化が重なる方は褥瘡リスク看護計画の対象になりやすいです。

• 訪問看護褥瘡計画書全員に必要ですか？

  予防強化が必要なハイリスク者と既に創がある方は優先して作成します。全員一律ではなくリスク層別で対応します。

• どのくらいの訪問頻度が適切ですか？

  表在性で安定なら週1、滲出多量や感染兆候があれば週2〜3を検討します。家族のセルフケア力も加味し調整します。

• 厚生労働省の様式はありますか？

  地域や時期で改定があるため、最新の様式と加算要件を事業所で確認してください。過去様式を流用する場合は項目の整合を必ず見ます。

OP・TP・EPの具体的な書き方（記入例の考え方）

OPは「どこを見るか」を明確にします。例として、発赤の消退有無、境界の明瞭さ、圧痛、皮膚温、滲出量、臭気、疼痛VAS、食事摂取量、水分摂取量、体重、便性状、排尿回数などを毎回同条件で確認します。TPは体位変換・体圧分散・外用・創洗浄・ドレッシング交換・失禁ケア・保清を時間と手順で固定化し、誰が実施しても同品質になるよう書式化します。EPは家族や介護者に向けて、用具の選択と使用方法、皮膚保護の順番、記録のつけ方を短文化し、2回目訪問で再確認できるようにします。訪問看護褥瘡計画書記入例では、短期目標を1〜2週、中期を4〜8週で設定し、達成基準を数値化すると評価が簡潔になります。

1. OP：観察指標と記録フォーマットを統一
2. TP：手順と時間帯を固定し用具を明記
3. EP：家族の役割分担と再教育日を設定
4. 評価：DESIGN-Rと写真で客観比較
5. 修正：未達要因を特定し計画を更新

対象者判断と訪問頻度・用具選定の実務チェックリスト

褥瘡計画書対象者の把握は関連因子の層別が近道です。日常生活自立度、ADL、栄養、水分、失禁、拘縮、体圧集中、既往歴、薬剤をチェックリスト化し、合計点で訪問頻度を調整します。用具はベッド環境や体格、寝姿勢で体圧分散マット、エアマット、クッションを選び、シーツの皺や湿潤を同時に管理します。訪問看護褥瘡計画書頻度は創の深さと滲出の多寡、在宅介護力で見直します。訪問看護褥瘡計画書加算を扱う際は、記録の完全性と多職種共有が鍵になります。褥瘡看護計画立案で短期目標は発赤の悪化防止、中期は組織の改善、長期は再発予防と置き、水分・栄養・体位の三本柱で支えます。写真・数値・面積の三点評価でブレを減らしてください。